東京ビジネスクリニック グランスタ丸の内
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1回目・2回目・3回目・4回目
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1回目
2回目
3回目
4回目
接種日時点での年齢
※
5〜11歳の小児ワクチンは実施しておりません。
前回の接種日
2回目は1回目の21日後以降、3回目は2回目の5ヶ月以降、4回目は3回目の5ヶ月以降でない場合接種いただけません。
メールアドレス
※
※注意※「予約完了メール」が届き、メール内のURLをクリックしていただいた時点で予約確定となります。必ずメールのご確認をお願い致します。
接種券番号
※
電話番号
※
基礎疾患の有無/注意事項はお読みいただきましたか?
※
注意事項
注意事項を確認された方は「はい」と入力お願いします。
※基礎疾患をお持ちの方は病名や状態をご記入下さい。
※接種対象外の方の場合、ご予約頂いても接種をお断りする事がございます。
※キャンセルの際は必ずクリニックまでお電話お願いいたします。
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