東京ビジネスクリニックグランスタ丸の内

希望の予約枠

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氏名（カタカナ）※

お一人様ごとでの予約です

1回目・2回目・3回目・4回目※

接種日時点での年齢※

5〜11歳の小児ワクチンは実施しておりません。

前回の接種日

2回目は1回目の21日後以降、3回目は2回目の5ヶ月以降、4回目は3回目の5ヶ月以降でない場合接種いただけません。

メールアドレス※

※注意※「予約完了メール」が届き、メール内のURLをクリックしていただいた時点で予約確定となります。必ずメールのご確認をお願い致します。

接種券番号※

電話番号※

基礎疾患の有無／注意事項はお読みいただきましたか？※

注意事項　注意事項を確認された方は「はい」と入力お願いします。
※基礎疾患をお持ちの方は病名や状態をご記入下さい。
※接種対象外の方の場合、ご予約頂いても接種をお断りする事がございます。
※キャンセルの際は必ずクリニックまでお電話お願いいたします。

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